فینگولیمد
   
 
    • داروسازی ابوریحان برای ارائه بهتر خدمات (درمانی،آموزشی،رفاهی و ...) به مصرف کنندگان فینگولیمد نیاز به درج اطلاعات شما عزیزان در سایت دارد. ضمنا" این شرکت متعهد می گردد تمامی اطلاعات شما را محفوظ و در سوابق مربوطه بصورت محرمانه بایگانی نماید.


      خواهشمنداست با دقت اطلاعات زیررا تکمیل فرمائید.

    • فرم جمع آوری اطلاعات مصرف کنندگان
      نام
      *
      نام خانوادگی
      *
      جنیست
      *
      تاریخ تولد
      شاغل
      *
      کد ملی
      *
      پزشک معالج
      *
      تاریخ تشخیص MS
      *
      داروی مصرفی قبلی
      تاریخ شروع مصرف فینگولیمد
      *
      تلفن ثابت به همراه کد

      مثال: 02177707173
      تلفن همراه
      *
      استان
      *
      شهر
      *
      آدرس دقیق پستی
      *
      بیشتر از کدام داروخانه داروی فینگولیمد را تهیه می فرمایید
      ایمیل
      کد امنیتی
      تولید مجدد کد امنیتی
      *